EL DOLOR

ASPECTO PSICOLOGICOS RELACIONADOS AL MANEJO DEL DOLOR.

A.- INTRODUCCION
La farmacología y la cirugía han intentado siempre hacer desaparecer o aliviar el dolor, conceptuándolo tradicionalmente con conotaciones exclusivamente fisiológicas. Estos procedimientos tradicionales no siempre han conseguido que desaparezca el dolor; a menudo han dado como resultado una reaparición del dolor tras el tratamiento o bien una persistencia en el tiempo de este dolor en el paciente hasta hacerse crónico. Entonces, en la evolución de la enfermedad, el dolor adquiere un lugar de primera importancia para el paciente. Si no siente dolor o éste disminuye, el paciente vivenciará que mejora, si este persiste, el enfermo se defraudará del tratamiento recibido.

A pesar de que generalmente se admite que los factores psicológicos son importantes en el mantenimiento y elaboración del dolor, especialmente en el crónico, los componentes psicológicos son raramente el punto central de los intentos médicos por aliviar el dolor. Sólo cuando estos fallan, se les da credibilidad a los factores psicológicos (Ruano, 1980). De tal forma que todavía la respuesta más frecuente al problema del dolor sigue siendo la administración de analgésicos. Sin embargo, existe interés creciente por el papel de los aspectos cognitivos en la experiencia dolorosa, el cual ha partido fundamentalmente de la investigación aplicada, es decir, de la búsqueda de estrategias efectivas para controlar o minimizar dicha experiencia (Blanco y Ruiz, 1985).

Así entonces, hay un campo abierto para las Ciencias de la Conducta, donde especialmente la Psicología Clínica puede cumplir un importante papel en este tratamiento, de forma directa sobre el paciente, y de forma indirecta actuando sobre el complejo medio hospitalario (Ruano,1980).


B.-TECNICAS PSICOLOGICAS PARA AUMENTAR LA TOLERANCA AL DOLOR.
Se puede plantear que la mayoría de las técnicas utilizadas en el control del dolor han sido útiles, no sólo por su carácter específico, sino además por proporcionar al sujeto el sentimiento de que ya no se encuentra impotente ante la experiencia dolorosa, sino que posee ciertos métodos (no importa mucho cuáles) para manejar la situación. Se sugiere entonces que el sentido generalizado de competencia personal y la percepción de control sobre los sucesos aversivos, son elementos críticos para la eficacia de tratamientos que requieren participación del cliente (Avia, 1980). Esto adquiere especial significación cuando el individuo se enfrenta con una determinada enfermedad y con todos los procedimientos médicos que esta involucra, en busca de restablecer su salud, pudiendo la persona estar más preparada para afrontarlos positivamente.

Por ello entonces, la percepción de la intensidad del dolor no depende únicamente de las dimensiones sensoriales y afectivas de este, sino que además estarían influyendo otros factores como son: la experiencia pasada del paciente (Fordyce, 1988), sus expectativas previas, especialmente de controlabilidad del dolor, y las comparaciones que hacen los individuos tanto de sus experiencias dolorosas previas, como de las comparaciones que hacen de estas experiencias con las de otros individuos (Gil, 1995). Se puede plantear entonces, que el adecuado manejo de los factores psicosociales podría producir cambios significativos tanto en el autoreporte de la intensidad del dolor, como en un aumento de la tolerancia a éste (Devine y Spanos, 1990 ; Rosembaum, 1980).
Se puede agregar además, el papel que juegan las propias creencias de los individuos acerca de su experiencia dolorosa, las cuales tienen una influencia importante en la percepción, función y respuesta al tratamiento del dolor (Williams, Robinson & Geisser, 1994). Sin embargo, aunque estas creencias están fundamentadas en la experiencia personal y capacitan a la persona para funcionar de una forma adaptativa cuando se experimenta el dolor, los individuos pueden abandonar las creencias culturalmente compartidas acerca del dolor y formular nuevas creencias de reemplazo acerca del dolor que sean más adaptativas (Williams, Robinson & Geisser, 1994).


a) Distracción.
Se conciben como importantes los procesos de atención en la percepción del dolor, pues es sabido que el foco de atención influencia la experiencia de dolor. De esta manera, el desviar el foco de atención de la experiencia dolorosa generalmente da como resultado evaluaciones de dolor reducidas y en algunas oportunidades, menor sensibilidad al dolor fisiológico (Arntz, Dreessen & De Jong, 1994).

La hipótesis de que la distracción reducirá el dolor, es claramente deducible de los modelos cognoscitivos del dolor. El supuesto central es que la experiencia del dolor depende del procesamiento de la información, y los afectos negativos desarrollados dependen de la forma de atender (prestar atención) a las informaciones sensoriales, y de la forma en como son estas procesadas de un modo eminentemente emocional (Mc Caul & Malott, 1984).

De tal manera, si se proporciona a los sujetos una serie de actividades externas distractivas que ocupen su centro atencional mientras están sometidos a una experiencia desagradable, se incrementa la tolerancia de ésta, y se convierte en más llevadera.

Otro argumento que apoya a la distracción como estrategia de control, hace referencia a las limitaciones de disponibilidad de los recursos atencionales. Esto hace que la distracción funcione porque sustrae los recursos cognitivos que necesita el procesamiento de la experiencia dolorosa (Blanco y Ruiz, 1985). Se propone inclusive la hipótesis de atención-distracción para producir analgesia, sobre la base de que la capacidad de procesamiento de información es limitada, de tal manera que los estimulos tanto de dolor como de distracción compiten por ocupar el centro de atención consciente del individuo (Farthing, Venturino & Brown, 1984). De esta forma, el sistema cognitivo entonces evalúa las demandas exigidas por dos tareas, y si concluye que sobrepasan los recursos atencionales disponibles en ese momento, tiende a concentrarse en una sola de ellas en base a la prioridad que le asigna el propio sujeto (Ruiz, 1985).

Así pues, el redirigir el foco de atención, el disociar los diferentes aspectos del complejo estímulo nocivo y el reinterpretar algunos de estos aspectos, pueden llegar a tener un efecto analgésico (Ruano, 1980). Es posible entonces, utilizar diversas estrategias distractivas, tales como pensar en otras cosas, contar, apretar diferentes objetos, concentrarse en diferentes objetos o partes del equipamiento en una sala, además de las que cada individuo en particular pueda generar. Pero en definitiva, es la experiencia del profesional, según su propio campo de actividad, lo que le permite determinar con mayor exactitud cuáles son la mejores estrategias para cada individuo (Kleinke, 1978).


C.-ASPECTOS DE SU TRATAMIENTO EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS.
En el tratamiento del dolor hay que tener en cuenta su origen multicausal, debiéndose establecer diversos niveles y procedimientos de intervención dirigidos al logro de la rehabilitación del paciente. Especialistas de campos tan poco afines como anestesiología y psicología, medicina interna y cirugía, ortopedia y psiquiatría, neurofisiología y fisiatría, tienen que encontrar un lenguaje en común, definir sus objetivos y métodos propios para delimitar sus estrategias de intervención en función de las fronteras de acción de las otras especialidades. Es un requisito indispensable lograr un diagnóstico que integre los determinantes bio-psico-sociales del dolor y la implementación de intervenciones terapéuticas consecuentes (Zas y otros, 1995).

Realmente lo que se requiere entonces es adoptar un enfoque multidisciplinario para solucionar el problema de un paciente y no caer en la multiangularidad de análisis de los casos clínicos, como ocurre cuando varios especialistas se abocan a comentar su opinión diagnóstica desde su punto de vista, sin una visión holística. De tal modo que la implementación práctica del enfoque multidisciplinario es un reto a la flexibilidad del pensamiento, a la capacidad de organización y a las habilidades para comunicarse con otros especialistas y con los propios pacientes. Se requiere entonces experiencia e incentivo para realizar el trabajo en conjunto y además un gran deseo de integración disciplinaria (Saavedra y Paeili, 1990). Para lograrlo, es claro que no se depende tanto de la adquisición de una tecnología costosa, sino de la adecuada capacitación del personal que deberá enfrentar esta desafiante tarea.

Sin esta forma de afrontar su manejo, no es sorprendente que los métodos de tratamiento para el dolor, a menudo den como resultado una excesiva duración, aumento de la incapacidad y mayor sufrimiento para el individuo. Sin duda, los errores en las estrategias se deben en buena parte a que el dolor es visto como un síntoma en cuya base existe un daño corporal no curado. Es decir, el dolor es visto en términos del modelo de enfermedad. De tal forma que el diagnóstico o evaluación, así como el tratamiento, está basado en gran parte en los conceptos de este modelo, por lo tanto ignoran los efectos de las experiencias previas y las expectativas de los individuos sobre la intensidad del sufrimiento (Fordyce, 1988).