1. Modelo Lineal Simplista.
Los primeros estudios científicos del dolor datan de la década del 50', a partir de los aportes provenientes de disciplinas tales como la anestesiología, la bioquímica, la neurofisiología y la farmacología. Situación que configuró un modelo biologicista para el estudio y comprensión del fenómeno.
Dichos aportes se tradujeron en una concepción del dolor como un producto final de un sistema lineal de transmisión, donde la intensidad del dolor sería proporcional a la magnitud de la destrucción tisular.
Como se evidencia, el dolor es concebido como una sensación simple, hecho que la fisiología moderna lo descarta.
Una de las mayores falencias que se le podría atribuir a este modelo es su reduccionismo biológico, en donde no se explicita la presencia de mecanismos endógenos como reguladores de la experiencia dolorosa. Otra gran falencia es la ausencia de respuesta ante la pregunta planteada al inicio; ¿Por qué las personas responde de manera diferente ante las mismas experiencias dolorosas?, ya que este modelo plantea un relación lineal entre lesión y dolor. Sin embargo se podría argumentar que este modelo si da respuesta, arguyendo que las diferencias se deben únicamente a diferencias individuales en la cantidad y sensibilidad de nocioceptores, explicación válida, pero que recae en un reduccionismo extremo y simplista.
Si bien las críticas expuestas corresponden a problemas epistemiológicos y de concepciones de fenómenos, a continuación se expondran una serie de estudios científicos que arrojan evidencia constrastante a este modelo, las cuales son expuestas por Penzo (1989).
Evidencia Contratante.
a. Estudios Fisiológicos.
Durante los inicios de la década del 70' se realizaron descubrimirentos sobre la existencia de mecanismos analgésicos endógenos, que eran activados por péptidos opiacicos endógenos (ej: endorfina). Pero también habrían mecanismos, a parte de los químicos, para activar mecanismos analgésicos endógenos, como lo son la acupuntura, la electroestimulación y el placebo.
A su vez, se descubrió que ante situaciones de estrés, como por ejemplo ante un peligro, también se activan estos mecanismos de analgesia. Situación, que desde una perspectiva conservacionista, se podría interpretar que no es adaptativo que el organismo gaste energía atendiendo al dolor en momentos de emergencia.
A partir de estos descubrimientos se evidencia la presencia de variables que estarían mediatizando o modulando la relación daño tisular y dolor.
b. Estudios Clínicos.
Se pueden señalar dos ejemplos de casos clínicos de dolor que contradicen lo planteado por los modelos lineales del dolor, estos son la causalgía y el dolor fantasma. La causalgia es un dolor ardiente que se desarrolla después de la curación de la herida, la cual es producida por una bala o arma cortante. Por otra parte, el dolor fantasma hace referencia al dolor existente en una extremidad que haya sido amputada.
Estos son dos claros ejemplos de cuadros clínicos de dolor, donde se evidencia la ausencia de una relación regular entre el dolor y los hallazgos aparentes de lesión.
c. Estudios Experimentales.
i Por medio de estudios realizados bajo el paradigma del condicionamiento Pavloviano se demostró que schok eléctricos o estimulación térmica aumentada dejan de actuar como estimulación aversiva, si son apareados con la administración de comida. La respuesta que se obtiene ante estos "estímulos aversivos" es de anticipación de comida y no una respuesta de dolor.
ii. Estudios experimentales que investigaron la influencia de modelos sociales en las respuestas ante una estimulación aversiva, encontraron que las respuestas de los sujetos experimentales eran influidas por la presencia y el comportamiento de modelos sociales.
iii. Por medio de situaciones experimentales se evidenció que los sujetos que podían manipular su administración de estimulación aversiva o que eran prevenidos sobre la intensidad de la estimulación, presentaban una mayor tolerancia al dolor, en comparación con los sujetos que no podían manipular la administración de la estimulación. Estos estudios señalan la importancia de la percepción de controlabilidad sobre la situación que genera la experiencia dolorosa, en la modulación de dicha experiencia.
En términos generales se puede señalar que estos estudios amplian la visión sobre el dolor, pues demuestran la influencia de varios factores en la experiencia dolorosa, como son la presencia de mecanismos endógenos moduladores y el rol de factores del contexto, variables que el modelo lineal no incorpora.
Es por lo cual que este modelo se caracteriza por poseer una concepción simplista del dolor, describiendo o explicandolo como un fenómeno unica y exclusivamente biológico, excluyendo por omisión los factores subjetivos del dolor.
2. Modelos Multimodales.
Antes de continuar con la exposición de aquellos modelos ampliados, nos detendremos para describir los hechos que marcan los origenes de la concepción subjetiva del dolor, a la cual adscriben implicitamente los modelos que se examinarán a continuación.
Durante la 2ª guerra mundial Beecher, de profesión anestesiologo, observó con admiración y asombró la conducta de soldados hospitalizados, durante la batalla de Anzio. La situación que llamó la atención de Beecher fue que los soldados heridos no reclamaban en demasía en el hospital militar, y pedían una menor cantidad de analgésicos en comparación con pacientes postoperados de hospitales civiles. El fenómeno no podía ser explicado ya sea por un estado de schock por parte de los soldados o por una disminución de la sensibilidad ante el dolor, ya que los soldados reclamaban energicamente ante procedimientos poco cuidadosos por parte de las enfermeras, como por ejemplo el poner inyecciones intravenosas (Penzo,1989).
En el análisis de esta situación, Beecher consideró factores relacionados con la interpretación de la situación, con las expectativas y con el significado de la situación para los soldados, es decir, plantea que factores psicológicos estaban a la base de estas diferencias. El concluye lo siguiente con respecto a la experiencia dolorosa (1959, citado en Latorre, 1992):
1. El significado atribuido al dolor diferencia sustancialmente como se experimenta.
La interpretación que hacen los soldados de la situación es muy diferente a la de un civil. El estar heridos significa para los soldados, en primer lugar, que están vivos, y además, que pueden retornar a sus hogares, por lo cual interpretan positivamente la situación. Para los civiles, en cambio, el sufrir algún accidente significa el interrumpir sus actividades habituales.
2. El contexto también influye en la experiencia dolorosa. Un dolor se experimenta en forma más intensa cuando se le presta mayor atención, y en condiciones de distracción o de realización de algún tipo de actividad física se experimenta en menor intensidad.
3. La cultura, las reacciones ante el dolor son muy diferentes de una cultura a otra, por ejemplo, en algunas culturas las mujeres trabajan hasta momentos previos del parto y siguen trabajando casi inmediatamente después de éste, y no consideran el trabajo de parto como un proceso agónico. En estas culturas las mujeres practicamente no expresan dolor al momento del parto, ya que la cultura juega un rol muy importante en el como interpretamos ciertos eventos.
Finalmente Beecher concluye que "no todo se reduce o se puede explicar basándose en la lesión, ni en las transmisiones nerviosas" (1959, citado en Penzo, 1989).
A partir de las agudas observaciones de Beecher y de la evidencia que resta validez a los modelos lineales, fueron surguiendo una serie de modelos explicativos del dolor más complejos, los que incorporan otros niveles de análisis, y que son llamados modelos multimodales.
a. Melzack y Casey; es uno de los modelos más difundidos y basan sus postulados en la teoría de la compuerta, la cual plantea un modelo neurofisiológico de la modulación nocioceptiva. Se plantea la existencia de un mecanismo regulador del dolor en la medula espinal, el que actua como una compuerta, en el sentido que permite o inhibe el paso de señales nerviosas hacía las celulas transmisoras que sinaptan en centros superiores. Lo interesante de este modelo, desde la perspectiva de la psicología, es que se plantea que hay fibras descendentes que actuan sobre este mecanismo de la compuerta, estas fibras provendrían basicamente de la formación reticular y del cortex, centro que regulan los procesos motivacionales y afectivos, y los procesos evaluativos-cognitivos, respectivamente. Es decir, el dolor no sólo está determinado por la actividad de las fibras conectadas a nocioceptores, sino también existe una modulación psicológica en la experiencia dolorosa.
En base a lo anterior los autores sistematizan los fenómenos de la experiencia de dolor en tres categorías:
a. Sensorial/Discriminativa; que permite discriminar la intensidad y la ubicación espacial del dolor.
b. Motivacional/Afectiva; hace referencia a la percepción de dolor como desagradable, por lo cual se generan conductas de evitación y de escape ante situaciones que son percibidas como dolorosas.
c. Cognitivo/Evaluativa; se refiere a que las variables cognitivas afectan la percepción y expresión de dolor.
b. Loeser (1980, citado en Penzo, 1989)); plantea que en la experiencia del dolor hay que distinguir 4 niveles, del más simple al más complejo:
a. Nociocepción; energía potencial destructiva tisular que actua sobre terminaciones nerviosas especializadas de las fibras A deltas y C.
b. Dolor;experiencia sensorial provocada por la percepción de la nociocepción. No existe una relación lineal entre nociocepción y dolor.
c. Sufrimiento; respuesta afectiva negativa, que también puede ser generado otras situaciones.
d. Conductas de dolor; todo tipo de conductas considerada como indicativa de la presencia de nociocepción, que comprende el habla, la expresión facial, postura, buscar asistencia médica, tomar medicamentos, entre otros.
Si bien estos modelos dan una mayor complejidad al fenómeno del dolor y tienen una amplitud explicativa, en relación a los modelos lineales, aún no logran explicar el cómo se articulan, estas cateogorias o factores, en un esquema de integración funcional a nivel psicológico (Penzo, 1989).
Los primeros estudios científicos del dolor datan de la década del 50', a partir de los aportes provenientes de disciplinas tales como la anestesiología, la bioquímica, la neurofisiología y la farmacología. Situación que configuró un modelo biologicista para el estudio y comprensión del fenómeno.
Dichos aportes se tradujeron en una concepción del dolor como un producto final de un sistema lineal de transmisión, donde la intensidad del dolor sería proporcional a la magnitud de la destrucción tisular.
Como se evidencia, el dolor es concebido como una sensación simple, hecho que la fisiología moderna lo descarta.
Una de las mayores falencias que se le podría atribuir a este modelo es su reduccionismo biológico, en donde no se explicita la presencia de mecanismos endógenos como reguladores de la experiencia dolorosa. Otra gran falencia es la ausencia de respuesta ante la pregunta planteada al inicio; ¿Por qué las personas responde de manera diferente ante las mismas experiencias dolorosas?, ya que este modelo plantea un relación lineal entre lesión y dolor. Sin embargo se podría argumentar que este modelo si da respuesta, arguyendo que las diferencias se deben únicamente a diferencias individuales en la cantidad y sensibilidad de nocioceptores, explicación válida, pero que recae en un reduccionismo extremo y simplista.
Si bien las críticas expuestas corresponden a problemas epistemiológicos y de concepciones de fenómenos, a continuación se expondran una serie de estudios científicos que arrojan evidencia constrastante a este modelo, las cuales son expuestas por Penzo (1989).
Evidencia Contratante.
a. Estudios Fisiológicos.
Durante los inicios de la década del 70' se realizaron descubrimirentos sobre la existencia de mecanismos analgésicos endógenos, que eran activados por péptidos opiacicos endógenos (ej: endorfina). Pero también habrían mecanismos, a parte de los químicos, para activar mecanismos analgésicos endógenos, como lo son la acupuntura, la electroestimulación y el placebo.
A su vez, se descubrió que ante situaciones de estrés, como por ejemplo ante un peligro, también se activan estos mecanismos de analgesia. Situación, que desde una perspectiva conservacionista, se podría interpretar que no es adaptativo que el organismo gaste energía atendiendo al dolor en momentos de emergencia.
A partir de estos descubrimientos se evidencia la presencia de variables que estarían mediatizando o modulando la relación daño tisular y dolor.
b. Estudios Clínicos.
Se pueden señalar dos ejemplos de casos clínicos de dolor que contradicen lo planteado por los modelos lineales del dolor, estos son la causalgía y el dolor fantasma. La causalgia es un dolor ardiente que se desarrolla después de la curación de la herida, la cual es producida por una bala o arma cortante. Por otra parte, el dolor fantasma hace referencia al dolor existente en una extremidad que haya sido amputada.
Estos son dos claros ejemplos de cuadros clínicos de dolor, donde se evidencia la ausencia de una relación regular entre el dolor y los hallazgos aparentes de lesión.
c. Estudios Experimentales.
i Por medio de estudios realizados bajo el paradigma del condicionamiento Pavloviano se demostró que schok eléctricos o estimulación térmica aumentada dejan de actuar como estimulación aversiva, si son apareados con la administración de comida. La respuesta que se obtiene ante estos "estímulos aversivos" es de anticipación de comida y no una respuesta de dolor.
ii. Estudios experimentales que investigaron la influencia de modelos sociales en las respuestas ante una estimulación aversiva, encontraron que las respuestas de los sujetos experimentales eran influidas por la presencia y el comportamiento de modelos sociales.
iii. Por medio de situaciones experimentales se evidenció que los sujetos que podían manipular su administración de estimulación aversiva o que eran prevenidos sobre la intensidad de la estimulación, presentaban una mayor tolerancia al dolor, en comparación con los sujetos que no podían manipular la administración de la estimulación. Estos estudios señalan la importancia de la percepción de controlabilidad sobre la situación que genera la experiencia dolorosa, en la modulación de dicha experiencia.
En términos generales se puede señalar que estos estudios amplian la visión sobre el dolor, pues demuestran la influencia de varios factores en la experiencia dolorosa, como son la presencia de mecanismos endógenos moduladores y el rol de factores del contexto, variables que el modelo lineal no incorpora.
Es por lo cual que este modelo se caracteriza por poseer una concepción simplista del dolor, describiendo o explicandolo como un fenómeno unica y exclusivamente biológico, excluyendo por omisión los factores subjetivos del dolor.
2. Modelos Multimodales.
Antes de continuar con la exposición de aquellos modelos ampliados, nos detendremos para describir los hechos que marcan los origenes de la concepción subjetiva del dolor, a la cual adscriben implicitamente los modelos que se examinarán a continuación.
Durante la 2ª guerra mundial Beecher, de profesión anestesiologo, observó con admiración y asombró la conducta de soldados hospitalizados, durante la batalla de Anzio. La situación que llamó la atención de Beecher fue que los soldados heridos no reclamaban en demasía en el hospital militar, y pedían una menor cantidad de analgésicos en comparación con pacientes postoperados de hospitales civiles. El fenómeno no podía ser explicado ya sea por un estado de schock por parte de los soldados o por una disminución de la sensibilidad ante el dolor, ya que los soldados reclamaban energicamente ante procedimientos poco cuidadosos por parte de las enfermeras, como por ejemplo el poner inyecciones intravenosas (Penzo,1989).
En el análisis de esta situación, Beecher consideró factores relacionados con la interpretación de la situación, con las expectativas y con el significado de la situación para los soldados, es decir, plantea que factores psicológicos estaban a la base de estas diferencias. El concluye lo siguiente con respecto a la experiencia dolorosa (1959, citado en Latorre, 1992):
1. El significado atribuido al dolor diferencia sustancialmente como se experimenta.
La interpretación que hacen los soldados de la situación es muy diferente a la de un civil. El estar heridos significa para los soldados, en primer lugar, que están vivos, y además, que pueden retornar a sus hogares, por lo cual interpretan positivamente la situación. Para los civiles, en cambio, el sufrir algún accidente significa el interrumpir sus actividades habituales.
2. El contexto también influye en la experiencia dolorosa. Un dolor se experimenta en forma más intensa cuando se le presta mayor atención, y en condiciones de distracción o de realización de algún tipo de actividad física se experimenta en menor intensidad.
3. La cultura, las reacciones ante el dolor son muy diferentes de una cultura a otra, por ejemplo, en algunas culturas las mujeres trabajan hasta momentos previos del parto y siguen trabajando casi inmediatamente después de éste, y no consideran el trabajo de parto como un proceso agónico. En estas culturas las mujeres practicamente no expresan dolor al momento del parto, ya que la cultura juega un rol muy importante en el como interpretamos ciertos eventos.
Finalmente Beecher concluye que "no todo se reduce o se puede explicar basándose en la lesión, ni en las transmisiones nerviosas" (1959, citado en Penzo, 1989).
A partir de las agudas observaciones de Beecher y de la evidencia que resta validez a los modelos lineales, fueron surguiendo una serie de modelos explicativos del dolor más complejos, los que incorporan otros niveles de análisis, y que son llamados modelos multimodales.
a. Melzack y Casey; es uno de los modelos más difundidos y basan sus postulados en la teoría de la compuerta, la cual plantea un modelo neurofisiológico de la modulación nocioceptiva. Se plantea la existencia de un mecanismo regulador del dolor en la medula espinal, el que actua como una compuerta, en el sentido que permite o inhibe el paso de señales nerviosas hacía las celulas transmisoras que sinaptan en centros superiores. Lo interesante de este modelo, desde la perspectiva de la psicología, es que se plantea que hay fibras descendentes que actuan sobre este mecanismo de la compuerta, estas fibras provendrían basicamente de la formación reticular y del cortex, centro que regulan los procesos motivacionales y afectivos, y los procesos evaluativos-cognitivos, respectivamente. Es decir, el dolor no sólo está determinado por la actividad de las fibras conectadas a nocioceptores, sino también existe una modulación psicológica en la experiencia dolorosa.
En base a lo anterior los autores sistematizan los fenómenos de la experiencia de dolor en tres categorías:
a. Sensorial/Discriminativa; que permite discriminar la intensidad y la ubicación espacial del dolor.
b. Motivacional/Afectiva; hace referencia a la percepción de dolor como desagradable, por lo cual se generan conductas de evitación y de escape ante situaciones que son percibidas como dolorosas.
c. Cognitivo/Evaluativa; se refiere a que las variables cognitivas afectan la percepción y expresión de dolor.
b. Loeser (1980, citado en Penzo, 1989)); plantea que en la experiencia del dolor hay que distinguir 4 niveles, del más simple al más complejo:
a. Nociocepción; energía potencial destructiva tisular que actua sobre terminaciones nerviosas especializadas de las fibras A deltas y C.
b. Dolor;experiencia sensorial provocada por la percepción de la nociocepción. No existe una relación lineal entre nociocepción y dolor.
c. Sufrimiento; respuesta afectiva negativa, que también puede ser generado otras situaciones.
d. Conductas de dolor; todo tipo de conductas considerada como indicativa de la presencia de nociocepción, que comprende el habla, la expresión facial, postura, buscar asistencia médica, tomar medicamentos, entre otros.
Si bien estos modelos dan una mayor complejidad al fenómeno del dolor y tienen una amplitud explicativa, en relación a los modelos lineales, aún no logran explicar el cómo se articulan, estas cateogorias o factores, en un esquema de integración funcional a nivel psicológico (Penzo, 1989).
TEXTO O IMAGEN/ES QUE VAMOS A INCLUIR EN LA CAJA DE SCROLL
