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TOLERANCIA AL DOLOR

Author: tooru_honda


ASPECTO PSICOLOGICOS RELACIONADOS AL MANEJO DEL DOLOR.

A.- INTRODUCCION
La farmacología y la cirugía han intentado siempre hacer desaparecer o aliviar el dolor, conceptuándolo tradicionalmente con conotaciones exclusivamente fisiológicas. Estos procedimientos tradicionales no siempre han conseguido que desaparezca el dolor; a menudo han dado como resultado una reaparición del dolor tras el tratamiento o bien una persistencia en el tiempo de este dolor en el paciente hasta hacerse crónico. Entonces, en la evolución de la enfermedad, el dolor adquiere un lugar de primera importancia para el paciente. Si no siente dolor o éste disminuye, el paciente vivenciará que mejora, si este persiste, el enfermo se defraudará del tratamiento recibido.

A pesar de que generalmente se admite que los factores psicológicos son importantes en el mantenimiento y elaboración del dolor, especialmente en el crónico, los componentes psicológicos son raramente el punto central de los intentos médicos por aliviar el dolor. Sólo cuando estos fallan, se les da credibilidad a los factores psicológicos (Ruano, 1980). De tal forma que todavía la respuesta más frecuente al problema del dolor sigue siendo la administración de analgésicos. Sin embargo, existe interés creciente por el papel de los aspectos cognitivos en la experiencia dolorosa, el cual ha partido fundamentalmente de la investigación aplicada, es decir, de la búsqueda de estrategias efectivas para controlar o minimizar dicha experiencia (Blanco y Ruiz, 1985).

Así entonces, hay un campo abierto para las Ciencias de la Conducta, donde especialmente la Psicología Clínica puede cumplir un importante papel en este tratamiento, de forma directa sobre el paciente, y de forma indirecta actuando sobre el complejo medio hospitalario (Ruano,1980).


B.-TECNICAS PSICOLOGICAS PARA AUMENTAR LA TOLERANCA AL DOLOR.
Se puede plantear que la mayoría de las técnicas utilizadas en el control del dolor han sido útiles, no sólo por su carácter específico, sino además por proporcionar al sujeto el sentimiento de que ya no se encuentra impotente ante la experiencia dolorosa, sino que posee ciertos métodos (no importa mucho cuáles) para manejar la situación. Se sugiere entonces que el sentido generalizado de competencia personal y la percepción de control sobre los sucesos aversivos, son elementos críticos para la eficacia de tratamientos que requieren participación del cliente (Avia, 1980). Esto adquiere especial significación cuando el individuo se enfrenta con una determinada enfermedad y con todos los procedimientos médicos que esta involucra, en busca de restablecer su salud, pudiendo la persona estar más preparada para afrontarlos positivamente.

Por ello entonces, la percepción de la intensidad del dolor no depende únicamente de las dimensiones sensoriales y afectivas de este, sino que además estarían influyendo otros factores como son: la experiencia pasada del paciente (Fordyce, 1988), sus expectativas previas, especialmente de controlabilidad del dolor, y las comparaciones que hacen los individuos tanto de sus experiencias dolorosas previas, como de las comparaciones que hacen de estas experiencias con las de otros individuos (Gil, 1995). Se puede plantear entonces, que el adecuado manejo de los factores psicosociales podría producir cambios significativos tanto en el autoreporte de la intensidad del dolor, como en un aumento de la tolerancia a éste (Devine y Spanos, 1990 ; Rosembaum, 1980).
Se puede agregar además, el papel que juegan las propias creencias de los individuos acerca de su experiencia dolorosa, las cuales tienen una influencia importante en la percepción, función y respuesta al tratamiento del dolor (Williams, Robinson & Geisser, 1994). Sin embargo, aunque estas creencias están fundamentadas en la experiencia personal y capacitan a la persona para funcionar de una forma adaptativa cuando se experimenta el dolor, los individuos pueden abandonar las creencias culturalmente compartidas acerca del dolor y formular nuevas creencias de reemplazo acerca del dolor que sean más adaptativas (Williams, Robinson & Geisser, 1994).


a) Distracción.
Se conciben como importantes los procesos de atención en la percepción del dolor, pues es sabido que el foco de atención influencia la experiencia de dolor. De esta manera, el desviar el foco de atención de la experiencia dolorosa generalmente da como resultado evaluaciones de dolor reducidas y en algunas oportunidades, menor sensibilidad al dolor fisiológico (Arntz, Dreessen & De Jong, 1994).

La hipótesis de que la distracción reducirá el dolor, es claramente deducible de los modelos cognoscitivos del dolor. El supuesto central es que la experiencia del dolor depende del procesamiento de la información, y los afectos negativos desarrollados dependen de la forma de atender (prestar atención) a las informaciones sensoriales, y de la forma en como son estas procesadas de un modo eminentemente emocional (Mc Caul & Malott, 1984).

De tal manera, si se proporciona a los sujetos una serie de actividades externas distractivas que ocupen su centro atencional mientras están sometidos a una experiencia desagradable, se incrementa la tolerancia de ésta, y se convierte en más llevadera.

Otro argumento que apoya a la distracción como estrategia de control, hace referencia a las limitaciones de disponibilidad de los recursos atencionales. Esto hace que la distracción funcione porque sustrae los recursos cognitivos que necesita el procesamiento de la experiencia dolorosa (Blanco y Ruiz, 1985). Se propone inclusive la hipótesis de atención-distracción para producir analgesia, sobre la base de que la capacidad de procesamiento de información es limitada, de tal manera que los estimulos tanto de dolor como de distracción compiten por ocupar el centro de atención consciente del individuo (Farthing, Venturino & Brown, 1984). De esta forma, el sistema cognitivo entonces evalúa las demandas exigidas por dos tareas, y si concluye que sobrepasan los recursos atencionales disponibles en ese momento, tiende a concentrarse en una sola de ellas en base a la prioridad que le asigna el propio sujeto (Ruiz, 1985).

Así pues, el redirigir el foco de atención, el disociar los diferentes aspectos del complejo estímulo nocivo y el reinterpretar algunos de estos aspectos, pueden llegar a tener un efecto analgésico (Ruano, 1980). Es posible entonces, utilizar diversas estrategias distractivas, tales como pensar en otras cosas, contar, apretar diferentes objetos, concentrarse en diferentes objetos o partes del equipamiento en una sala, además de las que cada individuo en particular pueda generar. Pero en definitiva, es la experiencia del profesional, según su propio campo de actividad, lo que le permite determinar con mayor exactitud cuáles son la mejores estrategias para cada individuo (Kleinke, 1978).


C.-ASPECTOS DE SU TRATAMIENTO EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS.
En el tratamiento del dolor hay que tener en cuenta su origen multicausal, debiéndose establecer diversos niveles y procedimientos de intervención dirigidos al logro de la rehabilitación del paciente. Especialistas de campos tan poco afines como anestesiología y psicología, medicina interna y cirugía, ortopedia y psiquiatría, neurofisiología y fisiatría, tienen que encontrar un lenguaje en común, definir sus objetivos y métodos propios para delimitar sus estrategias de intervención en función de las fronteras de acción de las otras especialidades. Es un requisito indispensable lograr un diagnóstico que integre los determinantes bio-psico-sociales del dolor y la implementación de intervenciones terapéuticas consecuentes (Zas y otros, 1995).

Realmente lo que se requiere entonces es adoptar un enfoque multidisciplinario para solucionar el problema de un paciente y no caer en la multiangularidad de análisis de los casos clínicos, como ocurre cuando varios especialistas se abocan a comentar su opinión diagnóstica desde su punto de vista, sin una visión holística. De tal modo que la implementación práctica del enfoque multidisciplinario es un reto a la flexibilidad del pensamiento, a la capacidad de organización y a las habilidades para comunicarse con otros especialistas y con los propios pacientes. Se requiere entonces experiencia e incentivo para realizar el trabajo en conjunto y además un gran deseo de integración disciplinaria (Saavedra y Paeili, 1990). Para lograrlo, es claro que no se depende tanto de la adquisición de una tecnología costosa, sino de la adecuada capacitación del personal que deberá enfrentar esta desafiante tarea.

Sin esta forma de afrontar su manejo, no es sorprendente que los métodos de tratamiento para el dolor, a menudo den como resultado una excesiva duración, aumento de la incapacidad y mayor sufrimiento para el individuo. Sin duda, los errores en las estrategias se deben en buena parte a que el dolor es visto como un síntoma en cuya base existe un daño corporal no curado. Es decir, el dolor es visto en términos del modelo de enfermedad. De tal forma que el diagnóstico o evaluación, así como el tratamiento, está basado en gran parte en los conceptos de este modelo, por lo tanto ignoran los efectos de las experiencias previas y las expectativas de los individuos sobre la intensidad del sufrimiento (Fordyce, 1988).





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MODELOS DEL DOLOR

Author: tooru_honda


1. Modelo Lineal Simplista.



Los primeros estudios científicos del dolor datan de la década del 50', a partir de los aportes provenientes de disciplinas tales como la anestesiología, la bioquímica, la neurofisiología y la farmacología. Situación que configuró un modelo biologicista para el estudio y comprensión del fenómeno.

Dichos aportes se tradujeron en una concepción del dolor como un producto final de un sistema lineal de transmisión, donde la intensidad del dolor sería proporcional a la magnitud de la destrucción tisular.


Como se evidencia, el dolor es concebido como una sensación simple, hecho que la fisiología moderna lo descarta.


Una de las mayores falencias que se le podría atribuir a este modelo es su reduccionismo biológico, en donde no se explicita la presencia de mecanismos endógenos como reguladores de la experiencia dolorosa. Otra gran falencia es la ausencia de respuesta ante la pregunta planteada al inicio; ¿Por qué las personas responde de manera diferente ante las mismas experiencias dolorosas?, ya que este modelo plantea un relación lineal entre lesión y dolor. Sin embargo se podría argumentar que este modelo si da respuesta, arguyendo que las diferencias se deben únicamente a diferencias individuales en la cantidad y sensibilidad de nocioceptores, explicación válida, pero que recae en un reduccionismo extremo y simplista.

Si bien las críticas expuestas corresponden a problemas epistemiológicos y de concepciones de fenómenos, a continuación se expondran una serie de estudios científicos que arrojan evidencia constrastante a este modelo, las cuales son expuestas por Penzo (1989).


Evidencia Contratante.

a. Estudios Fisiológicos.

Durante los inicios de la década del 70' se realizaron descubrimirentos sobre la existencia de mecanismos analgésicos endógenos, que eran activados por péptidos opiacicos endógenos (ej: endorfina). Pero también habrían mecanismos, a parte de los químicos, para activar mecanismos analgésicos endógenos, como lo son la acupuntura, la electroestimulación y el placebo.

A su vez, se descubrió que ante situaciones de estrés, como por ejemplo ante un peligro, también se activan estos mecanismos de analgesia. Situación, que desde una perspectiva conservacionista, se podría interpretar que no es adaptativo que el organismo gaste energía atendiendo al dolor en momentos de emergencia.

A partir de estos descubrimientos se evidencia la presencia de variables que estarían mediatizando o modulando la relación daño tisular y dolor.

b. Estudios Clínicos.

Se pueden señalar dos ejemplos de casos clínicos de dolor que contradicen lo planteado por los modelos lineales del dolor, estos son la causalgía y el dolor fantasma. La causalgia es un dolor ardiente que se desarrolla después de la curación de la herida, la cual es producida por una bala o arma cortante. Por otra parte, el dolor fantasma hace referencia al dolor existente en una extremidad que haya sido amputada.

Estos son dos claros ejemplos de cuadros clínicos de dolor, donde se evidencia la ausencia de una relación regular entre el dolor y los hallazgos aparentes de lesión.

c. Estudios Experimentales.

i Por medio de estudios realizados bajo el paradigma del condicionamiento Pavloviano se demostró que schok eléctricos o estimulación térmica aumentada dejan de actuar como estimulación aversiva, si son apareados con la administración de comida. La respuesta que se obtiene ante estos "estímulos aversivos" es de anticipación de comida y no una respuesta de dolor.

ii. Estudios experimentales que investigaron la influencia de modelos sociales en las respuestas ante una estimulación aversiva, encontraron que las respuestas de los sujetos experimentales eran influidas por la presencia y el comportamiento de modelos sociales.

iii. Por medio de situaciones experimentales se evidenció que los sujetos que podían manipular su administración de estimulación aversiva o que eran prevenidos sobre la intensidad de la estimulación, presentaban una mayor tolerancia al dolor, en comparación con los sujetos que no podían manipular la administración de la estimulación. Estos estudios señalan la importancia de la percepción de controlabilidad sobre la situación que genera la experiencia dolorosa, en la modulación de dicha experiencia.

En términos generales se puede señalar que estos estudios amplian la visión sobre el dolor, pues demuestran la influencia de varios factores en la experiencia dolorosa, como son la presencia de mecanismos endógenos moduladores y el rol de factores del contexto, variables que el modelo lineal no incorpora.

Es por lo cual que este modelo se caracteriza por poseer una concepción simplista del dolor, describiendo o explicandolo como un fenómeno unica y exclusivamente biológico, excluyendo por omisión los factores subjetivos del dolor.

2. Modelos Multimodales.

Antes de continuar con la exposición de aquellos modelos ampliados, nos detendremos para describir los hechos que marcan los origenes de la concepción subjetiva del dolor, a la cual adscriben implicitamente los modelos que se examinarán a continuación.

Durante la 2ª guerra mundial Beecher, de profesión anestesiologo, observó con admiración y asombró la conducta de soldados hospitalizados, durante la batalla de Anzio. La situación que llamó la atención de Beecher fue que los soldados heridos no reclamaban en demasía en el hospital militar, y pedían una menor cantidad de analgésicos en comparación con pacientes postoperados de hospitales civiles. El fenómeno no podía ser explicado ya sea por un estado de schock por parte de los soldados o por una disminución de la sensibilidad ante el dolor, ya que los soldados reclamaban energicamente ante procedimientos poco cuidadosos por parte de las enfermeras, como por ejemplo el poner inyecciones intravenosas (Penzo,1989).

En el análisis de esta situación, Beecher consideró factores relacionados con la interpretación de la situación, con las expectativas y con el significado de la situación para los soldados, es decir, plantea que factores psicológicos estaban a la base de estas diferencias. El concluye lo siguiente con respecto a la experiencia dolorosa (1959, citado en Latorre, 1992):

1. El significado atribuido al dolor diferencia sustancialmente como se experimenta.

La interpretación que hacen los soldados de la situación es muy diferente a la de un civil. El estar heridos significa para los soldados, en primer lugar, que están vivos, y además, que pueden retornar a sus hogares, por lo cual interpretan positivamente la situación. Para los civiles, en cambio, el sufrir algún accidente significa el interrumpir sus actividades habituales.

2. El contexto también influye en la experiencia dolorosa. Un dolor se experimenta en forma más intensa cuando se le presta mayor atención, y en condiciones de distracción o de realización de algún tipo de actividad física se experimenta en menor intensidad.

3. La cultura, las reacciones ante el dolor son muy diferentes de una cultura a otra, por ejemplo, en algunas culturas las mujeres trabajan hasta momentos previos del parto y siguen trabajando casi inmediatamente después de éste, y no consideran el trabajo de parto como un proceso agónico. En estas culturas las mujeres practicamente no expresan dolor al momento del parto, ya que la cultura juega un rol muy importante en el como interpretamos ciertos eventos.

Finalmente Beecher concluye que "no todo se reduce o se puede explicar basándose en la lesión, ni en las transmisiones nerviosas" (1959, citado en Penzo, 1989).


A partir de las agudas observaciones de Beecher y de la evidencia que resta validez a los modelos lineales, fueron surguiendo una serie de modelos explicativos del dolor más complejos, los que incorporan otros niveles de análisis, y que son llamados modelos multimodales.


a. Melzack y Casey; es uno de los modelos más difundidos y basan sus postulados en la teoría de la compuerta, la cual plantea un modelo neurofisiológico de la modulación nocioceptiva. Se plantea la existencia de un mecanismo regulador del dolor en la medula espinal, el que actua como una compuerta, en el sentido que permite o inhibe el paso de señales nerviosas hacía las celulas transmisoras que sinaptan en centros superiores. Lo interesante de este modelo, desde la perspectiva de la psicología, es que se plantea que hay fibras descendentes que actuan sobre este mecanismo de la compuerta, estas fibras provendrían basicamente de la formación reticular y del cortex, centro que regulan los procesos motivacionales y afectivos, y los procesos evaluativos-cognitivos, respectivamente. Es decir, el dolor no sólo está determinado por la actividad de las fibras conectadas a nocioceptores, sino también existe una modulación psicológica en la experiencia dolorosa.



En base a lo anterior los autores sistematizan los fenómenos de la experiencia de dolor en tres categorías:


a. Sensorial/Discriminativa; que permite discriminar la intensidad y la ubicación espacial del dolor.

b. Motivacional/Afectiva; hace referencia a la percepción de dolor como desagradable, por lo cual se generan conductas de evitación y de escape ante situaciones que son percibidas como dolorosas.

c. Cognitivo/Evaluativa; se refiere a que las variables cognitivas afectan la percepción y expresión de dolor.

b. Loeser (1980, citado en Penzo, 1989)); plantea que en la experiencia del dolor hay que distinguir 4 niveles, del más simple al más complejo:

a. Nociocepción; energía potencial destructiva tisular que actua sobre terminaciones nerviosas especializadas de las fibras A deltas y C.

b. Dolor;experiencia sensorial provocada por la percepción de la nociocepción. No existe una relación lineal entre nociocepción y dolor.

c. Sufrimiento; respuesta afectiva negativa, que también puede ser generado otras situaciones.

d. Conductas de dolor; todo tipo de conductas considerada como indicativa de la presencia de nociocepción, que comprende el habla, la expresión facial, postura, buscar asistencia médica, tomar medicamentos, entre otros.

Si bien estos modelos dan una mayor complejidad al fenómeno del dolor y tienen una amplitud explicativa, en relación a los modelos lineales, aún no logran explicar el cómo se articulan, estas cateogorias o factores, en un esquema de integración funcional a nivel psicológico (Penzo, 1989).




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CONCEPTO DE DOLOR

Author: tooru_honda


El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera, siendo el síntoma más frecuente por el que consultan los pacientes a los médicos.
La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos, sensoriales, emocionales, afectivos, cognitivos o biológicos (objetivos) en el dolor es variable según el tipo de dolor y la persona que manifiesta el dolor. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelación y explicar la
vivencia dolorosa.
Son sinónimos de dolor:
nocicepción, algia y sufrimiento..
EL DOLOR:
● Es un síntoma no un signo físico.
● No puede ser estimulado.
● No hay necesariamente una correlación cuantitativa entre la intensidad del dolor y el daño que lo provoca.
Según las características del dolor se puede conocer su origen o
etiología y por lo tanto su diagnóstico, su gravedad o pronóstico y tratamiento. Estas características son:
Localización: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torácico, dolor abdominal...
Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico,etc...
Duración: El tiempo desde su aparición, desde cuando.
Periodicidad: El de la úlcera gastroduodenal,...
Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares características.
Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro lugar.
Síntomas acompañantes: Como
náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, temblor...
Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos...
Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos... y otros factores a los que atribuye el paciente.
Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales.
Medicamentos: Que
calman o que provocan el dolor.
Factores que modulan el dolor
Existen múltiples factores psicológicos y físicos que modifican la percepción sensorial del dolor, unas veces amplificándola y otras veces disminuyéndola.
Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos,
ansiedad, miedo, enfado, frustración.
Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor.
Relación con otras personas, como familiares, amigos y compañeros de trabajo.
Sexo y edad.
Nivel cognitivo.
Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
Nivel intelectual, cultura y educación.
Ambiente: ciertos lugares (Ejemplo: ruidosos, iluminación intensa), tienden a exacerbar algunos dolores (Ejemplo: cefaleas)


CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR:

► NIVEL FISIOLÓGICO: terminaciones nerviosas llamadas nociceptores que se clasifican en:
○ mecánicas: presión fuerte, objetos puntiagudos.)
○ térmicos: temperatura mayor a 45º e inferior a 3º.
○ polimodales: químicos, térmicos, mecánicos… .
► NIVEL PSICOLÓGICO.
" EL DOLOR ES UNA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE, ASOCIADA CON UNA LESIÓN PRESENTE 0 POTENCIAL 0 DESCRITA EN TÉRMINOS DE LA MISMA".
- Considera el dolor como algo subjetivo.- Invalida el concepto de dolor como modalidad sensorial, presentándolo como una experiencia compleja.- Otorga importancia al informe verbal del sujeto en la definición del cuadro.- Considera que la experiencia de dolor implica asociaciones entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo.- Considera parte intrínseca de la experiencia de dolor la atribución de significado a los hechos sensoriales desagradables.

Aspectos psicológicos del dolor Crónico.Cuadro complejo. Problemas específicos:Percepción del fracaso de los recursos terapéuticos tanto profesionales como controlados por el paciente y escasa confianza de que se pueda encontrar un remedio eficaz. Dificultad para discriminar y describir los elementos del cuadro clínico. La información de que dispone y que proporciona el paciente es confusa y ambigua.Exceso de reposo y reducción del nivel de actividad física, agravados a menudo por la coincidencia con la edad avanzada y la jubilación.Abuso y posible dependencia de los narcóticos y psicofármacos. Trastornos del sueño y deficiente calidad reparadora del mismo. Alteraciones del humor y estados de ánimo.Reducción en el nivel de actividad funcional. Deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicación.Deterioro de las habilidades de comunicación e inadecuadas pautas de relación interpersonal o habilidades sociales. En la interacción social, predominio de los repertorios comunicativos relacionados con el dolor. Problemas de comunicación con los profesionales.Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relación social, además de económicos.Ausencia de alternativas conductuales competitivas con las conductas de dolor.Reducción en el acceso a las consecuencias naturales propias de las actividades normales: ambiente natural empobrecido. Restricción de las fuentes de estimulación alternativa o distracciones.Modificaciones en el ambiente familiar. Relaciones familiares basadas en la asistencia y los cuidados del paciente. Falta de autonomía personal.


 




CLASIFICACIÓN DEL DOLOR.

● Según sus características:
- físico
-psíquico
- psicológico.
● Según su localización:
- Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la
piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. Suelen responder bien al tratamiento con analgésicos según la escalera de la OMS.
- superficial
- cutáneo
- profundo
- visceral: : Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de
vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutáneas que pueden estar distantes de la lesión, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o hepáticas.
● Según su percepción en el cuerpo:
- dolor radiado
- dolor referido
- dolor intratable
- dolor fantasma
● En la caracterización del dolor generalmente se hacen dos distensiones principales entre:
- dolor primario
- dolor secundario
- dolor crónico
- dolor agudo
●Según la fisiología del dolor [
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Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a través de las vias ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.
Dolor neuropático: Es producido por una lesion directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y y suele ser un dolor continuo
● Según el tiempo de evolución
- Dolor crónico:
El dolor crónico es un dolor que persiste después del período habitual de recuperación o que aparece junto con una enfermedad crónica, como por ejemplo la artritis. El dolor crónico puede ser continuo o intermitente. Puede afectar a las personas hasta tal punto que no pueden trabajar, pierden el apetito, no pueden realizar actividades físicas de ninguna clase y no disfrutan de la vida.
El dolor crónico se considera un problema médico muy serio que puede y debería ser tratado.



¿Cuál es la causa del dolor crónico?



Existen muchas causas de dolor crónico. Puede haber empezado después de una enfermedad o un accidente de los que la persona se ha recuperado hace tiempo. O puede ser debido una causa prolongada, como la artritis o el cáncer. Muchas personas sufren dolor crónico sin que existan lesiones previas ni evidencia de enfermedad.



¿Qué es "el trío terrible"?



Cuando el dolor llega a ser un problema tan grave que interfiere con el trabajo y las actividades normales, el paciente puede entrar en un círculo vicioso. Cuando una persona comienza a preocuparse por el dolor puede, a su vez, deprimirse y volverse irritable. Esta depresión e irritabilidad suele provocar insomnio y agotamiento, situación que causa una mayor irritabilidad, depresión y dolor. Este estado de sufrimiento, insomnio y tristeza se denomina "el trío terrible". La necesidad de calmar el dolor puede provocar adicción a las drogas en ciertas personas y llevar a otras a someterse a varias intervenciones quirúrgicas o tratamientos de naturaleza dudosa o cuestionable. La situación puede ser tan dura para la familia como lo es para la persona que sufre el dolor.

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO.



Clínicas Multidisciplinarias para el tratamiento del dolor.Las clínicas del dolor suelen comenzar en departamentos de anestesiología, seguir dependiendo de estos y su primera área de incidencia es en los tratamientos analgésicos típicamente médicos (farmacológicos, quirúrgicos y paraquirúrgicos).
Paulatinamente, el campo se abre, se introducen nuevos profesionales y las áreas de intervención se hacen más amplias y más diversificadas.
Es habitual que se apliquen algunas o todas las siguientes modalidades terapéuticas:
- Bloqueos nerviosos.- Electroestimulación transcutánea (TENS)- Acupuntura.- Psicofarmacoterapia (sobre todo antidepresiva)- Biofeedback.- Relajación.- Hipnosis.- Terapias de grupo.- Entrenamiento asertivo.- Desensibilización sistemática y terapia de conducta.- Modificación de conducta o "programas operantes"- Terapias cognitivas (autocontrol, manejo de estrés...- Programas de enseñanza al paciente.- Programas de entrenamiento de los familiares.
Gran variedad de modalidades terapéuticas con objetivos de tratamiento comunes.
Diversos objetivos:
- Investigación- Formación- Asistenciales
Los objetivos comunes (asistenciales) de las diversas modalidades terapéuticas del dolor, se traducen en programas (bastante generalizados) en los siguientes ámbitos:Tratamientos de:- Desintoxicación, dirigidos a tratar el abuso y la posible dependencia a psicofárinacos y opiáceos.- Removilización, dirigidos a incrementar la capacidad motora y la resistencia muscular del paciente.- Rehabilitación funcional o terapia ocupacional.
La proliferación de las Clínicas para el tratamiento del dolor, derivada de:- La consideración (Bonica, 1979), del dolor crónico como una enfermedad en sí, (en contraposición a una manifestación secundaria a otra entidad clínica), que incluso en los casos de neoplasias requiere una intervención hasta cierto punto independiente del resto del tratamiento,- La constatación de la necesidad de atención multidisciplinar y- La economía representada por las fórmulas multidisciplinarias.
Razones por las que el dolor crónico interesa a la Psicología
-Cuadros diferenciados e individuales con el paso del tiempo Los aspectos del comportamiento del sujeto con dolor crónico (por ej.: estimaciones de dolor, incapacidad funcional, reducción de 1 nivel de actividades adaptativas ... ) Son independientes entre sí. Es decir, necesidad de estudiarlos por separado con métodos muy precisos.-Fenómenos de incapacitación, invalidez y de cambios adaptativos y en los estilos de vida. La cronicidad hace prever cambios radicales y permanentes en los estilos de vida (no es un paréntesis, no es un reajuste momentáneo). Tiempos dedicados a actividades de reposo, de alivio de síntomas de asistencia y cuidado al dolor, al sueño y sus trastornos, etc...- Relaciones interpersonales complejas paciente-profesionales ("Fracasos"): del paciente en "justificar su dolor" y de los profesionales en explicar el dolor crónico. Catalogación como "psicógeno" u otros ... ).Penzo, W. 1989: "..Sin embargo, por ahora, las clínicas para el tratamiento del dolor, todavía no han constituido una clara ni generalizada alternativa a la simple superposición de conocimientos ni al peligro principal en el estudio de los fenómenos­encrucijada, de los cuales es paradigmático el dolor crónico: el peligro del eclecticismo y de la acumulación, que no la integración, de conocimientos y esquemas explicativos...... Uno de los principales retos que tienen planteadas estas instituciones es: cómo conseguir no pagar el precio de la multidisciplinaridad, cómo conseguir que la interdisciplinaridad se convierta en intradisciplinaridad, es decir, en una integración y una nueva estructuración de los conocimientos existentes".

-Dolor agudo:



Aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una función anormalde músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aun cuando su prolongación podría hacerlo. Si bien los factores psicológicos tienen una importantísima influencia en la manera en que se experimenta el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales. Esto contrasta con el dolor crónico, en el que estos factores juegan un papel principal. El dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos, el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o ayudando a la curación. Sin embargo, el dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos potencialmente dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de diversos sistemas.





 


SISTEMA PERIFERICO:

NOCICEPTORES
La mayor parte de los órganos y sistemas del cuerpo están inervados por un grupo especial de receptores sensoriales a los que se conoce como nociceptores (abreviación del término nocirreceptor). La característica esencial de un nociceptor es su capacidad para diferenciar entre estímulos inocuos y estímulos nocivos. Esto es debido al hecho de que los nociceptores son capaces de codificar la intensidad de un estímulo dentro del rango de intensidades nocivas, mientras que no responden o responden irregularmente a estímulos de intensidad baja, si bien, el valor absoluto de las intensidades nocivas no es constante entre todos los tejidos, dependiendo de las características de los nociceptores del órgano inervado.
Debido a su capacidad de responder a estímulos dolorosos, los nociceptores han sido llamados también "receptores del dolor", lo cual no es muy correcto ya que no todas las sensaciones dolorosas son debidas a la activación de este grupo de receptores, ni toda estimulación de los nociceptores conlleva siempre la producción de una sensación dolorosa, por estos motivos es más correcto utilizar el término "nociceptores".

Tipos de nociceptores
En función de su localización y de sus distintas características, se distinguen tres grupos de nociceptores:
+ Cutáneos
+ Musculares y articulares
+ Viscerales


NOCICEPTORES CUTANEOS
Hasta el momento han sido los más estudiados, por su accesibilidad. Presentan tres propiedades fundamentales:
1. Un alto umbral a la estimulación cutánea, es decir se activan frente a estímulos intensos
2. Capacidad para codificar la intensidad de los estímulos en el rango nocivo
3. Falta de actividad espontánea en ausencia de un estímulo nocivo previo
Existen dos tipos fundamentales de nociceptores cutáneos en función de la velocidad de conducción de sus fibras aferentes:
+ Nociceptores A- :
Son las terminaciones sensoriales de fibras mielínicas de pequeño diámetro, con velocidades de conducción entre 5 y 30 metros/seg., responden casi exclusivamente a estímulos nocivos de tipo mecánico. Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la epidermis. Responden a estímulos mecánicos con umbrales mucho más altos que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activación está relacionada con el sentido del tacto. Los nociceptores A- responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos aplicados a la piel, o a penetraciones de objetos punzantes.
+ Nociceptores C:
Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielínicas con velocidades de conducción inferiores a 1,5 metros/seg. Son simples terminaciones libres en la piel y responden a estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos. También se activan por sustancias liberadas por el daño tisular, como: bradicinina, histamina, acetilcolina e iones de potasio. Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de estímulos nocivos, se les ha denominado "nociceptores polimodales".

NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES
A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A- (llamadas fibras del grupo III en nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nervios musculares). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del músculo. Las fibras del grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular.
Las articulaciones están inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielínicas. Se estimulan en presencia de factores liberados por el daño tisular y pueden ser sensibilizados por una inflamación local de la articulación.

NOCICEPTORES VISCERALES
Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio. Se ha documentado su existencia en el corazón, pulmones, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter y útero. Otras vísceras, especialmente las del tracto gastrointestinal están inervadas por receptores sensoriales no específicos. Los nociceptores viscerales responden a estímulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulación por encima del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no específicos responden tanto a estímulos nocivos como a intensidades de estímulo inocuas. La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielínicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritación del árbol traqueobronquial, congestión y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, cólicos renales y biliares y en el dolor del parto.


VIAS CENTRALES DEL DOLOR

AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (neurona de primer orden)

Las fibras aferentes primarias que inervan los nociceptores periféricos tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos, alcanzando sus ramas centrípetas la médula espinal a través de las raíces dorsales y terminando en la sustancia gris del asta posterior. Por tanto la primera neurona de las vías del dolor, tiene su extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio raquídeo y el extremo proximal en el asta posterior de la médula espinal.
Con técnicas de marcaje intracelular se han podido identificar las terminaciones proximales de las fibras sensoriales aferentes, obteniendo los patrones anatómicos de distribución en asta posterior de la médula, observándose que esta distribución depende en gran medida de las propiedades funcionales de los receptores sensoriales a los que inervan.
La localización anatómica en la médula espinal de los distintos tipos de neuronas y de las terminaciones de las fibras aferentes se suele hacer con referencia al esquema laminar de Rexed, por el cual la sustancia gris está dividida en diez láminas o capas de las cuales las seis primeras (láminas I a VI) corresponden al asta posterior.
Las fibras aferentes mielínicas de grueso calibre (A ) conectadas con mecanorreceptores cutáneos de bajo umbral terminan en las láminas III, IV, V y en la porción dorsal de la lámina VI. Las fibras A terminan fundamentalmente en las láminas I y V, mientras que las fibras de tipo C terminan casi exclusivamente en la lámina II, aunque unas pocas poseen terminaciones en la zona ventral de la lámina I y en la zona dorsal de la lámina III. Las fibras de los nociceptores musculares y articulares terminan en las láminas I, V y VI, mientras que las fibras de los nociceptores viscerales lo hacen las láminas I, V y X. Por tanto, la lámina II (sustancia gelatinosa de Rolando) recibe únicamente terminaciones de nociceptores cutáneos con fibras amielínicas.


NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA ESPINAL (neurona de segundo orden)

La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la médula espinal se encuentran situadas en la zona de terminación de las fibras aferentes conectadas con nociceptores: láminas I, II, IV, VI y especialmente en la lámina V. Tradicionalmente se han considerado dos grupos de neuronas nociceptivas teniendo en cuenta las características de sus aferencias cutáneas:
1. De clase II: neuronas activadas por fibras aferentes de bajo umbral así como por aferencias nociceptivas; por este motivo también se les denomina multirreceptoras o de amplio rango dinámico.
2. De clase III: neuronas activadas exclusivamente por aferencias nociceptivas; también denominadas nocirreceptoras.
Las neuronas activadas exclusivamente por receptores sensoriales de bajo umbral se denominan mecanorreceptoras o de clase I.

NEURONAS DE CLASE II
La mayoría de estas neuronas se encuentran en las capas profundas del asta posterior (IV, V y VI), y algunas en las superficiales (I, II). Reciben aferencias excitatorias de numerosos tipos de receptores sensoriales cutáneos, musculares y viscerales. Son incapaces de distinguir entre estímulos inocuos de estímulos nocivos. Además carecen de la capacidad de localización precisa de los estímulos periféricos, ya que poseen campos receptores muy amplios (reciben información de un elevado número de nociceptores).

NEURONAS DE CLASE III
Se encuentran principalmente en la lámina I, y en menor número en la V. Responden exclusivamente a la activación de aferencias nociceptivas, por lo que tienen un papel importante en la señalización del carácter nocivo de un estímulo. Poseen campos receptores pequeños por lo que participan en los procesos de localización fina de los estímulos periféricos nocivos.

VIAS ASCENDENTES (neurona de segundo orden)
Una gran proporción de las neuronas nociceptivas medulares envían sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos. La mayor parte de la información nociceptiva se transmite por vías cruzadas ascendentes, tradicionalmente se consideran los fascículos espino-talámico, espino-reticular y espino-mesencefálico; aunque la mayor parte de vías espinales ascendentes contienen axones de neuronas nociceptivas.

MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden)
Aunque tradicionalmente se había considerado que la integración final de los componentes discriminativos, sensoriales y afectivos del dolor se hacía a nivel subcortical, sobre todo en el tálamo y núcleos diencefálicos subtalámicos, se ha podido demostrar que también existen centros corticales que participan en esta integración final, llegando la información modulada desde el tálamo hasta el cortex cerebral a través de las neuronas de tercer orden.
La sensación de dolor comprende dos componentes distintos: el discriminativo-sensorial y el componente afectivo. Los elementos discriminativo sensoriales están mediados principalmente por el complejo ventro-basal del tálamo y por la corteza somatosensorial, estas áreas poseen neuronas nociceptivas con características similares a las de la médula espinal, con propiedades que permiten clasificarlas dentro de las clases II y III (multirreceptoras y nocirreceptoras). El componente afectivo de las sensaciones dolorosas está mediado por núcleos talámicos mediales y por zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza supraorbital.
.- MODULACION ENDOGENA DEL DOLOR
Durante su transmisión el impulso doloroso puede ser modulado por numerosos mecanismos, ya sea a nivel periférico, medular o cerebral.
NEUROTRANSMISORES Y SISTEMAS NEUROMODULADORES
Existe un gran número de mediadores químicos y sustancias transmisoras implicados en el dolor, tanto a nivel periférico (en el lugar de la lesión) como en el sistema nervioso central (SNC). La sensación final del dolor dependerá por tanto de la interacción entre estos transmisores. La clave para entender estas interacciones es el conocimiento de los receptores para estas sustancias transmisoras, ya que la activación de los receptores es necesaria para la acción de los transmisores y mediadores químicos. Algunos receptores son excitatorios y otros inhibitorios, unos producen grandes cambios en la actividad neural mientras que otros producen cambios leves o moderados. Como consecuencia de la existencia de dos tipos principales de receptores, la liberación de transmisores y la estimulación de receptores excitatorios produce una activación neuronal, aumentando la liberación de transmisor o aumentando la excitabilidad neuronal. Por el contrario, la estimulación de receptores inhibitorios disminuye la actividad neuronal, reduciendo la liberación de transmisor y haciendo las neuronas menos excitables. Los receptores excitatorios son claves en la generación de dolor y en su transmisión, mientras que la analgesia puede ser producida tanto por activación de sistemas inhibitorios como por el bloqueo de los sistemas excitatorios.
Actualmente la transmisión del dolor ya no se contempla como un simple proceso de transmisión nerviosa, sino como el resultado de un balance entre numerosos sistemas de transmisores, tanto excitatorios como inhibitorios, tanto a nivel periférico como central, convergiendo especialmente en la médula espinal. Una consecuencia de este complejo proceso es la distinta respuesta que muestra cada individuo frente a un mismo estímulo nociceptivo.
Entre la activación de la membrana celular de la fibra sensorial y la integración cerebral de la información dolorosa, existe un procesamiento en el que participan numerosos mediadores químicos y procesos fisiológicos, que a continuación se exponen.

BIOQUIMICA DE LA ACTIVACION DE LOS NOCICEPTORES
El daño tisular libera sustancias químicas con capacidad algogénica en el entorno inmediato de las terminaciones periféricas de los nociceptores. Estas sustancias son: iones (H+ y K+), neurotransmisores (serotonina y noradrenalina), mediadores (bradicinina, prostaglandinas, citocinas) y péptidos (sustancia P y CGRP). Algunas de estas sustancias excitan directamente la membrana del nociceptor C ("polimodal"), mientras que otras modulan su sensibilidad nociceptiva.
La activación e inactivación de los nociceptores es consecuencia de los flujos iónicos a través de sus membranas e implican cambios en la conductancia al sodio, potasio y calcio, cambios derivados de la apertura de canales asociados a receptores de membrana o al efecto sobre los mismos de la activación de cascadas de segundos mensajeros.
Respecto a la activación de un nociceptor hay que distinguir dos situaciones: la estimulación simple de un nociceptor no sensibilizado previamente, y la estimulación de dicho nociceptor inmerso en una "sopa inflamatoria" característica de procesos lesivos más duraderos. En el primer caso la aplicación de un estímulo (mecánico, térmico o químico) a un subtipo determinado de nociceptor, induce la despolarización de la membrana del nociceptor y la generación de un potencial de acción hacia el asta dorsal y posteriormente centros encefálicos. Si el estímulo es de una intensidad suficiente para causar dolor, pero no claramente lesivo, se producirá la percepción dolorosa, recuperando el nociceptor en breve tiempo su sensibilidad basal. En el segundo caso, de mayor trascendencia clínica, aparecen fenómenos de sensibilización, hiperalgesia periférica, que modifican el estado basal del nociceptor, modificando la respuesta habitual frente a un estímulo nociceptivo.


 


1. Sentimientos sensoriales: están localizados en un sector de nuestro organismo. Dolor de oidos, de muelas; es el dolor carnal puramente físico.

2. Sentimientos vitales: experimentados por la persona difusamente y se refieren a la corporalidad, al yo corporal. Estos sentimientos informan de nuestro estado de salud o de enfermedad.

3. Sentimientos Psíquicos: procedentes del propio yo y autoestima. Se corresponden con el dolor psíquico.

4. Sentimientos Espirituales: nacen en la espiritualidad artística, religiosa, etc.


Conceptos importantes:
a. Umbral del Dolor: intensidad mínima a partir de la cual un estímulo se percibe como doloroso. Se refiere a factores fisiológicos.b. Tolerancia: intensidad del dolor máximo que podemos soportar. Están presentes factores culturales y psicológicos.


 

TIPOS DE DOLOR

Author: tooru_honda


1. Dolor Amenazador: Vivido por el paciente como premonitorio (aviso de muerte o enfermedad grave). Como en personas con migrañas, si estos dolores aumentan pueden pensar que tengan una enfermedad más grave como cáncer. La ALGOFOBIA es la fobia al dolor y sufrimiento corporal, y se extiende entre sanos y enfermosporque no nos familiarizamos con el dolor por el avance tecnológico y médico, y debemos aceptarlo y convivir con él en enfermedades crónicas. La TANATOFOBIA o miedo a la muerte, aparece cuando el dolor se vive como mensajero de la muerte y si aumenta el dolor aumenta también el temor.

2. Dolor Placentero: Es vehículo de cierto placer por el paciente. Es Paradójico. Sus consecuencias son la obtención de ganancias secundarias como abandonar las obligaciones y responsabilidades y la búsqueda de afectividad. Por el dolor obtenemos un beneficio, no ir al trabajo por el dolor. Se da sublimación del dolor como en el parto y se sublima el dolor una vez pasado el proceso.

3. Dolor de Espiritualización: Busca la trascendencia en el sentido existencial, metafísico y religioso. Es una sublimación positiva y requiere como paso previo la integración de este. Se vive con sentido trascendental. El dolor ayuda al paciente a tolerarlo porque tiene un sentido, es una prueba.

4. Dolor Lacerante: Se dan reacciones de descargas motrices y sobresalto. Es innato y primitivo e independiente de la personalidad y la situación. Es el dolor puramente físico como el dolor de muelas. También es independiente de factores psicosociales.

5. Dolor Frustrante y alienanto: EL sujeto lo vive como un obstáculo a su proyecto vital, este puede reaccionar con conductas agresivas, regresivas, negación, etc... No puede autorealizarse porque lo limita, hay falta de libertad.

6. Dolor Psicógeno: Está dentro de la mente pero no hay una causa orgánica que lo justifique, aún así el paciente lo vive. Se dan círculos viciosos que aumentan el dolor y disminuyen su tolerancia, se dan en los crónicos donde la aumenta la tensión muscular.Se desusa la zona dolorida y se da una respuesta como ansiedad, preocupación, focalizando la atención en el problema del dolor y si esto sucede aumenta su dolor.


 
 
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